تله مدیسن و تله درماتولوژی، مفاهیم و کاربرد ها

مقدمه ای بر پزشکی از راه دور:

مفهوم تله مدیسن به طور واضح در فرهنگ لغت تعریف نشده است، اما می توانیم آن را به عنوان پزشکی که به وسیله ی سیستم های ارائه ی مرافبت از راه دور اداره می شوند در نظر بگیریم.  این سیستم ه به کامپیو تر، فناوری اطلاعات و ابزار فوتوگرافیک و ویدئویی وابسته است و به وسیله ی پرسنل آموزش دیده ی پزشکی مدیریت می شود تا مراقبت های بهداشتی را به بیماران دور افتاده ارائه کند. اهداف اولیه ی پزشکی از راه دور افزایش کیفیت مراقبت های بهداشتی، کاهش هزینه ها با ارائه ی دسترسی راه دور بیماران به منابع پزشکی تخصصی می باشد. تله مدیسن هم دسترسی از راه دور به مراقبت بهداشتی و هم انتقال اطلاعات مراقبت بهداشتی را تسهیل می کند.

تله درماتولوژی با ارزیابی بالینی بافت پوست و بازبینی یافته های آزمایشگاهی  که درماتولوژیست ها با استفاده از تکنیک های تله مدیسن به تشخیص و درمان بیماران راه دور می پردازند، درگیر است. هدف اولیه اش ارائه ی مراقبت های خاص پوستی به بیماران در مناطق دور افتاده است. هدف بعدی اش افزایش راندمان و کارایی تشخیصی و کاهش تعداد ویزیت های بیمارستانی می باشد. همانند سایر تخصص ها کاربرد پزشکی از راه دور در درماتولوژی نیز مقاومت هایی در بین متخصصان این رشته وجود داشت. با این وجود گروه بزرگترخواستار مشارکت فعال هر دو گروه پزشکان و بیماران در وفق دادن این تکنولوژی جدید با پزشکی به منظور استفاده از مزایای این پتانسیل می باشند.

استفاده ی عملی از تله مدیسن برای ارائه ی مراقبت بهداشتی زمانی که استفاده ی آن سدهای سیاسی، اجتماعی، جغرافیایی فائق آید، امری انکار ناپذیر است.  

بدنه دانش تله مدیسن به طور پیوسته در حال افزایش است و از 60 مقاله که در سال 1990 در Medline لیست شده بود به بیشتر از 9000 مقاله در متون جدید گسترش یافته است. هدف از این بررسی ارائه ی یک بازبینی کلی اما نه جامع از این است که تله درماتولوژی چیست، موقعیت فعلی اش چگونه است و دورنمای آتی آن چه خواهد بود. به دلیل حیطه ی وسیع موضوع، ما تصمیم گرفتیم که این بررسی را به 2 بخش تقسیم کنیم. بخش اول مربوط به مفاهیم و کاربردهای تله درماتولوژی و بخش دوم مربوط به تحلیل تحقیقاتی است که قبلا در رابطه با این رشته ی تازه تاسیس انجام شده است.

چرا تله درماتولوژی؟

هیچ کس نمی تواند انکار کند- بلکه تعداد زیادی از نویسندگان درباره ی این موضوع نوشته اند- که تله درماتولوژی به دلیل عناصر بصری قابل توجه اش  یک شاخه ی مناسب ویژه برای کاربرد تله مدیسن پس از ظهور تصویربرداری دیجیتال می باشد. اختراع تصویربرداری در سال 1839 تحولی عظیم در فنون نمایشی گرافیکی ایجاد کرد در حالیکه تا میانه ی قرن 16 از این فنون برای تشریح متون پزشکی استفاده می شد21. تا پایان قرن 20 استفاده از تصویربرداری پزشکی به اهداف آموزشی، انتشارات علمی وتحلیل های موردی در نشست های علمی محدود می شد. امروزه پس از گذشت حدود دو قرن از اختراع تصویربرداری، فناوری تصویربرداری دیجیتال با ارائه و بهبود کیفیت گرافیکی و ساده سازی گسترده در پردازش، ذخیره، بازیابی و ارائه ی تصاویر با رزولوشن بالا، انقلابی دیگر را رقم زده است. روش سننتی درمان بیماران تغییر کرده و امروزه درماتولوژی بدون استفاده از تصویربرداری دیجیتال غیر قابل تصور است22. ما از استفاده ی تصویربرداری تنها در اهداف آموزشی به سمت استفاده از تصویربرداری دیجیتال در درمان های بالینی روتین به عنوان جزئی از معاینات فیزیکی، در حرکتیم. ما هیچ وقت نباید تشریح بالینی نتایج معاینات را حذف کنیم، زیرا این یک تحلیل ارزشمند از آنچه مشاهده شده است را ایجاد می کند.23

سیستم های الکترونیک جدیدی برای اداره ی مدارک پزشکی شامل اعمالی که ارجاع بیمار از سطح اول به متخصص را مدیریت می کند، لازم است.24. این اعمال همچنین در فرایند اختصاص نوبت به بیماران و اطلاع دادن به آنها در مورد زمان ویزیتشان کاربرد دارند. اوراق قراردادی اسناد ارجاعی مجموعه داده های پایه (نام بیمار، تاریخ تولد، جنس، نام پزشک ارجاع دهنده، موسسه و تاریخ  ارجاع )و سایر اطلاعات بالینی که از ارجاع حمایت می کنند (تاریخچه بیماری شخصی، دلیل مشاوره، محل ضایعات، علائم همراه، درمانهای قبلی و... ) را شامل می شود.اسناد ارجاع الکترونیکی نیز شامل همین فیلدها در فرمت دیجیتال میباشد. مزایای اسناد الکترونیک غیرقابل انکار است و شامل خوانایی، استفاده از فیلدهای الزامی (اطمینان از حداقل کیفیت) و وابسته نبودن به سدهای زمانی و مکانی، می باشد.ارجاع الکترونیک همچنین تحلبل آماری داده ها را تسهیل کرده و با بهبود ارتباط بین مراقبت سطح اول و پزشک متخصص، اطمینان از ادامه ی مراقبت را ایجاد می کند. در مورد درماتولوژی، یک قابلیت جالب برای پیوست تصاویر دیجیتال پوست را ایجاد کرده است.

سوال اینجاست که آیا داده هایی که از کلینیسین های مراقبت بهداشتی سطح اول تهیه می شود، جهت ارائه ی یک تشخیص مطمئن برای متخصص پوست کافی خواهد بود یا نه و آیا ، در موارد خواص، برای ادامه ی درمان بیمار از راه دور بدون نیاز به مشورت رو در رو کفایت می کند یا نه.25،26

پاسخ به این سوال چندان ساده نیست زیرا یک ارزیابی مناسب، باید مشاوره از راه دور را با مراقبت های سنتی رو در رو مورد مقایسه قرار بدهد و تعدادی از فاکتورها را مشخص کند که شامل 5 فاکتور خاص مربوط به حیطه های اساسی تحقیقاتی است که در زمینه ی درماتولوژی  انجام می شود که عبارتند از: اعتبار، اعتماد، نتایج، هزینه ها و رضایت بیمار.27،28.

مزیت اصلی مشاوره از راه دور قابلیت دسترسی آن است و هیچ گونه شک یا سوالی در مورد استفاده از این فناوری برای بیمارانی که در مناطق دور یا کارگزاریهای رسمی مثل موسسات تادیبی یا خانه های پرستاری زندگی می کنند، وجود ندارد. با این وجود تعدادی استدلال دیگر وجود دارد که بسته به سیاست های مراقبت بهداشتی، برای توضیح استفاده از مشاوره از راه دور در تله درماتولوژی ایجاد می شوند.29،30. هزینه مراقبت پوستی در ایالات متحده در سال 1997، 36.7 ملییارد دلار بود، این هرینه ی کلی 33 میلیون بیمار سرپایی بود که به متخصصان پوست مراجعه کرده اند.31 تقاضا برای مراقبت پوستی با افزایش سن چمعیت در حال افرایش است و یک روند صعودی روشنی را طی کرده است.32،33 جالب است یاداوری شود که در آمریکا تنها 40 درصد مشکلات پوستی توسط متخصصان پوست درمان می شود.31 در اروپا این درصد حتی از این هم کمتر است.34،35. با این وجود تعدادی از مطالعات نشان می دهد که مشکلات پوستی توسط متخصصان پوستی موثرتر از پزشکان مراقبت سطح اول درمان می شود. 36-38 مولفان مختلفی بر این عقیده اند که این یافته ها اجازه ی دسترسی مستقیم بیماران به متخصصان پوست بدون ارجاع از پزشکان  مراقبت بهداشتی سطح اول را توجیه می کند.39 تله مدیسن دسترسی بیماران به متخصصان پوست را تسهیل کرده و به این وسیله کیفیت مراقیت بهداشتی را افزایش می دهد.40

یکی از استدلال هایی که به طور گسترده برای توجیه تله مدیسن وجود دارد لیست های انتظاری است که برای مشاورات پوستی معمولی وجود دارد. در بسیاری از بیمارستان ها بسیار طولانی بوده و این  ضرورت را ایجاب میکند که بیمارانی که نیاز ضروری تری به مراقبت متخصصان دارند شناسایی شوند.41-43.

با این وچود قبل از اینکه تله درماتولوژی به عنوان یک درمان روتین ثبت شود باید اعتماد، اعتبار و هزینه اثربخشی اش کاملا ارزیابی شود4. علی رغم اینکه بدنه ی قابل توجه تحقیقات انجام شده از تاریخ گذشته اند ما هنوز دور از رسیدن به پاسخ پرسش های کلیدی هستیم 19 زیرا بسیاری از تحقیقات منتشر شده دارای نقایص متودولوژیکی بسیاری هستند.19،28

ایجاد و توسعه ی تله مدیسن و تله درماتولوژی:

در اصل برای انجام اعمال پزشکی وجود پزشک و بیمار یا معلم و دانش آموز به طور همزمان در یک مکان الزامی است.  اختراع دستگاه پرینت توسط گوتنبرگ اولین انقلاب بزرگ علمی را بوجود آورد و این امکان را ایجاد کرد تا اطلاعات پزشکی در حجمی وسیع منتشر شود. با این حال اکثر بیمارستان ها در مناطق پرتراکم شهری با بیشترین فشار سیاسی ایجاد شده اند.44 این موقعیت به طور آشکارا تفاوت های قابل توجهی در دسترسی به مراقبت های بهداشتی ایجاد می کرد و آموزش های پزشکی در مناطق مختلف وابسته به موقعیت جغرافیایی بود. انقلاب های بعدی در زمینه ی نقل و انتقال با از بین بردن سدهای جفرافیایی و آوردن پزشک و بیمار در یک تماس نزدیک، این اختلاف ها را به حداقل رساند. اختراعاتی از قبیل ماشین بخار در سال 1825، اتومبیل در سال 1896 و هواپیما در سال 1904، همه مثال هایی از این پدیده اند. همینطور توسعه و پیشرفت سیستم های ارتباطی مثل تلگراف در سال 1844 و تلفن در سال 1886، به طور قابل توجهی ارتباط بین پزشک، بیماران و همکارانش را بهبود بخشید. پیشرفت های اخیر کاملا مشخص است و همیشه یک میزان افزایشی داشته اند، مخصوصاً در ظرفیت پردازش داده ها، اجرای فیبر نوری و گسترش اینترنت. (جدول1). 45

نزدیک ترین پروژه ی تله مدیسن به سال 1960 برمی گرد، اما تحقیقات در این زمینه به طور عمده در پایان دهه ی 1970 رها شد زیرا هزینه ی درگیری با این فناوری بسیار بالا بود. در پایان دهه ی 1980 پیشرفت چشمگیری در فناوری استفاده شده در رایانه، ارتباطات و لوازم ویدئویی و عکاسی ایجاد شد و این پیشرفت ها با کاهش پیوسته ی هزینه ها و افزایش مشخص در تعداد پروژه های تله مدیسن همراه شد.در آگوست 2007 در یک جستجو در Medline 8982 تقدیرنامه مرتبط با تله مدیسن یافت شد. تخصصات پزشکی که بر حسب مطالعات و اجرای این فناوری،در این تحقیقات فعال تر بودند عبارتند از: رادیولوژی، پاتولوژی  آناتومیک، درماتولوژی، روانشناسی و جراحی.46

اولین پروژه ی تله درماتولوژی در پایان دهه ی 1960 در زمینه ی برنامه ی تله مدیسن در یک درمانگاه پزشکی در فرودگاه لوگان بوستون و بیمارستان عمومی ماساچوست ایالات متحده انجام شد.3 اندکی پس از آن در سال 1970، مورفی و همکارانش نتایج یک مطالعه را منتشر کردند که در آن متخصصان پوست تصاویر ضایعات پوستی را در صفحات رنگی و سیاه و سفید روی صفحه ی نمایش از راه دور ارزیابی کردند. توافق میان مشاهده کنندگان (interobserver agreement)بین متخصصان 85% بود. نتایج به طور قابل توجهی بهتر از زمانی بود که اسلایدها توسط پزشکان عمومی ارزیابی شده بود که آنها تنها در 33% مواردی که منجر به تشخیص شده بود با هم هم رای بودند. مطالعات بعدی نشان داد که متخصصان پوست هم در تشخیص و هم در درمان پس از ارزیابی تصاویر مشکلات پوستی استفاده شده در سیستم های ویدئو کنفرانسی هم زمان (real-time) یا فناوری ذخیره و ارسال (store-and-forward) بسیار موفق تر از پزشکان عمومی که بیماران را معاینه می کردند، عمل کرده اند.42 نویسندگان به این نتیجه رسیده اند که استفاده از فناوری اطلاعات بسیار موثر است اما هزینه اش بسیار زیاد بود  که آن را در مراقبت بهداشتی اعمال کنیم. هنوز انقلاب تکنولوژیکی دهه ی 1980 و اوایل دهه ی 1990 که مخارج کلی استفاده از این فناوری در موسسات بالینی در یک رنج قابل پذیرش را از بین برد. پروژه های تله مدیسن در دهه ی 1990 در راس تحقیقات انجامی قرار داشتند و تله درماتولوژی اغلب پیشتاز استفاده از مشاوره از راه دور بود.4،19

نروژ اولین کشور اروپایی بود که سیستم های تله درماتولوژی را معرفی کرد. در سال 1989 خدمات تله درماتولوژی هم زمان در بیمارستان دانشگاهی در توماس و در 800 کیلومتر دورتر در یک مرکز مراقبت سرپایی در کیرکنس ایچاد شد.48 یک مطالعه ی مقدماتی اولیه توسط این دو مرکز مراقبت بهداشتی شرکت کننده منتشر شد که یک تفاهم صد در صدی را بین ویزیت های رو در رو و مشاورات تله درماتولوژی گزارش داد.پیرو نتیجه ی این یافته ها، تله درماتولوژی به عنوان یک خدمت روتین ایجاد شد و در سال 1993 لوازم ضروری شان را در محل دریافت کردند تا تصویربرداری بیماران در کیرکنس انجام شود و بدان وسیله نیاز به مسافرت بیماران به ترومس برای درمانشان را رفع کنند.

جدول 1: تاریخچه تله مدیسن

  گرفته شده از 45.Garcia-Vega FJ

افزایش علاقه مندی به تله درماتولو ژی زمانی اتفاق افتاد که تقاضا برای خدمات پوستی به طور قابل ملاحظه ای افزایش یافت. تایلند نقش کشور پیشرو را در توسعه ی تله درماتولوژی ایفا کرد.49 در انگلستان تعداد بیمارانی که بین سال های 1981-1991 به متخصصان پوست ارجاع داده شده بودند، افزایش 50 درصدی را نشان می داد و این افزایش منجر به تجدید نظر در وضعیت عمومی متخصصان پوست در این کشور شد.4،50.

شرکت در برنامه های تله درماتولوژی در سرتاسر جهان افزایش یافت و با پیشرفت سیستم های ارتباطی جدید بر سرعتش افزوده شد.

پس از اولین استفاده در پایان دهه ی 1960، تله درماتولوژی به عنوان یک روش میانه رو در یافتن تشخیص ها ، ثابت شد و  در مطالعات بعدی اعتبار بین 59% تا 80% بدست امد 1. بیشترین چیزی که مورد ارزیابی قرار گرفت، مشاوره از راه دور متقابل هم زمان بود. با این وجود اغلب مطالعاتی که پس از سال 2000 منتشر شده، روی سیستم های ذخیره و ارسال تمرکز داشتند زیرا سیستم های غیرهمزمان، هزینه ی کمتری دارند، راحت تر مدیریت می شوند و میزان اعتباری هم تراز با سیستم های هم زمان دارند.19،52. این امکان وجود دارد که در آینده، کارایی تله مدیسن به وسیله ی استاندارد سازی و به حداکثر رساندن اطلاعات تاریخچه ی پزشکی بیمار، استفاده از پروتکل ها برای ایجاد و انتقال تصاویر و ذخیره ی پرونده ی پزشکی بیماران در یک پایگاه داده ی مرکزی، بهبود یابد.52.

کشورهایی که در این شاخه از تله مدیسن پیشرو بوده اند، کشورهای ثروتمند با جمعیت پائین (استرالیا،آمریکا، کانادا، کشورهای اسکاندیناوی) یا کشورهایی که کمبود متخصص دارند ( انگلستان). بنا بر این استفاده از تله مدیسن می تواند همانند عوامل جغرافیایی، به سیاست های مراقبت بهداشت وابسته باشد، با این وجود استفاده ی روتین تله درماتولوژی، سطح مورد انتظار محبوبیت را حتی در کشورها ی ثروتمند با جمعیت پائین _مثل کانادا و نروژ_ بدست نیامد.54. اکثر پروژه ها هیچ وقت قبل از مرحله ی  آزمایشی اجرا نمی شوند و برنامه ها اغلب با موانع زیادی روبه رو می شوند.55_57. استفاده از تله مدیسن در نروژ محدود به برنامه های مرتبط با دستمزد کارمندان و زمان لازم برای اجرای مشاوره از راه دور، می شد. محدودیت هایی که مانع استفاده ی روتین از تله درماتولوژی می شد ودر استرالیا گزارش شد عبارتند از: دقت و اعتبار پائین تر در مقایسه با مشاورات رو در روی رایج، فقدان تعامل بیمار و پزشک، مشکلات مربوط به حق الزحمه، آموزش نامناسب پرسنل و فقدان پذیرش در میان کاربران توانا.58 مطالعات اخیر در انگلستان موانع بالغوه در راه باززیستی تله درماتولوژی را مشخص کرد.28،57. اگر این برنامه ها موفق باشند، همه ی طرفین درگیر (خدمات سلامت، متخصصان پزشکی و پیراپزشکی و بیماران) باید انعطاف پذیر و وفق پذیر باشند، به ویژه ضرورت جریان های کاری و الگوهای سازمانی جدید که باید به طور ویژه یرنامه ریزی و تشخیص داده شوند تا با نیازهای وضعیت جدید هماهنگ شوند.59-61. پس زمانی که استفاده از تله درماتولوژی در حال توسعه در یک مدل دیدنی است، هنوز سوالاب زیادی وجود دارد که باید پاسخ داده شود.

کاربردهای تله مدیسن:

در یک وضعیت عمومی، تله مدیسن می تواند به عنوان استفاده از فناوری ارتباط از راه دور جهت ارائه یا مدیریت اطلاعات و خدمات پزشکی، تعریف می شود.62 در زمینه ی مراقبت، تله مدیسن ارائه ی مراقبت به بیماران و تبادل مراقبت بهداشتی و اطلاعات پزشکی از راه دور تعریف می شود.

سازمان جهانی بهداشت تله مدیسن را به عنوان ارائه ی خدمات بهداشتی ، که دوری یک فاکتور مهم است، که توسط متخصصان مراقبت بهداشتی با استفاده از فناوری های اطلاعات و ارتباطات برای تبادل اطلاعات درست جهت تشخیص ها، درمان و پیشگیری از بیماری ها و صدمات، تحقیق و ارزیابی و برای آموزش مداوم ارائه کنندگان مراقبت بهداشتی که همه در پیشرفت بهداشت فردی و جامعه شان سهیم اند، تعریف می کند.17،51،63

جدول 2 کاریردهای مختلف زیادی از تله مدیسن را نشان می دهد که شامل: انتقال ساده ی اطلاعات به روز شده برای لیست های توزیع، تحقیقات کتاب شناسی، استفاده از کنفرانس های از راه دور جهت بحث در مورد موارد خاص در جلسات بالینی و کنفرانس های پزشکی، آموزش الکترونیک پزشکان، آموزش به بیمار، مانیتورینگ در خانه برای بیماران انتخابی و تمام جنبه های مشاوره از راه دور می شود.64 ارتباطات بین طرفین می تواند شامل انواع مختلف داده ها شامل تصاویر مختلف رادیوگرافیکی و سایتولوژیکی، تصاویر مربوط به آزمایشات روانشناسی، اطلاعات فرستاده شده با ایمیل، پرونده های صوتی و تصویری پزشک و بیمار و جدول یافته های فیریولوژکی می باشد.

جدول 2: کاربرد های پزشکی فناوری های ارتباطی جدید

تعدادی از متخصصان پزشکی تله مدیسن را در درمان های روتین روزانه قرار داده اند که به بویژه شامل رشته هایی است که تکیه ی زیادی روی تصاویر دارند، مثل رادیولوژی، آناتومی پاتولوژیکی و درماتولوژی. با این وجود تله مدیسن همچنین برای ارائه ی مراقبت پزشکی در مناطق دور افتاده در پاسخ به حوادث و اورژانس های پزشکی برای تحت نظر داشتن بیماران سرپایی در خانه و درمان اوفتالمولوژی، جراحی ، روانپزشکی، کودکان، اونکولوژی، و کاردیولوژی، استفاده شده است.66،67

تله درماتولوژی به طور گسترده پاسخگوی تغییر الگو(paradigm shift) بوده است، اگر چه با بعضی مقاومت های اولیه مواجه شد، اغلب تمام بیمارستان ها در حال تغییر برای پیاده سازی سیستم های تصویربرداری پزشکی دیجیتال هستند. تصاویر فیزیکی در حال از بین رفتن هستند و همزمان با این اکنون دسترسی انلاین به تصاویر رادیوگرافیک برای چندین کاربر در دسترس است.به علاوه داده های تصویری دیجیتال می توانند برای افزایش تصور، دستکاری شوند و فناوری های جدید به متخصصان اجازه می دهد تا از راه دور با این داده ها کار کنند.68-70   

تله مدیسن 4 نوع از خدمات اساسی را در بر می گیرد:

1.مراقبت بهداشتی از راه دور:

مراقبت بهداشتی از راه دور از سیستم های ارتباط از راه دور برای ارائه ی مراقبت بهداشتی از فاصله ی دور، استفاده می کند. این می تواند به 2 حوزه ی کلی تقسیم شود:

1.    مشاوره و تشخیص: مشاوره از راه دور یک یا بیشتر از یک متخصص مراقبت پزشکی را برای رسیدن به یک تشخیص درگیر می کند.

2.    مانیتورینگ/ نظارت: مانیتورینگ از راه دور پارامترهای پزشکی (الکتروکاردیوگرام بیمارانی که دارای بیماری های ایسکمیک قلبی هستند، داده های اسپیرومتریک در بیماران تنفسی، علائم حیاتی در موقعیت های اورژانسی و ...) یا دوره ی بیماری بیماران دارای بیماری مزمن یا پیگیری نیازهایشان ( برای مثال چک آپ های بعد از جراحی در بیماران دارای سرطان پوست).

2.پیشگیری و غربالگری:

(کاربرد پیشگیری و غربالگری، تشخیص سریع بیماریهایی که بر بهداشت عمومی تاثیر می گذارند را تسهیل می کند. ازقبیل ملانوما75 ورتینوپاتی دیابتی 76).

3.مدیریت و اداره ی بیمار:

مدیریت اداره ی تمام فرایند های مراقبت بهداشتی را در بر می گیرد.

فناوری جدید دسترسی بیماران به سیستم های مراقبت بهداشتی(درخواست قرار ملاقات برای مشاوره، تست های آزمایشگاهی، رادیوگراف ها و ...) را تسهیل می کند.

این سیستم ها همچنین متخصصان بالینی به همراه سیستم های باهوش تر را برای دریافت و تبادل داده ها به وسیله ی بهبود زمان پاسخگویی و ایجاد یک پرونده ی الکترونیک بیمار، آماده می کنند.( شامل گزارش مشاورات پزشکی، نتایج آزمایشات، ثبت جرئیات فرایند مراقبت بیمار، دستیابی به گزارشات بالینی و ...).

در نهایت به عنوان نتیجه ی ارتباط ایجاد شده بین سطوح مختلف سیستم های مراقبت بهداشتی، پرونده ی بیمار می تواند طوری گرداوری شود که هم مراقبت های سطح اول و هم مراقبت های تخصصی را در بر بگیرد. این امر پیشرو در بهبود اطلاعات در کلیه ی سطوح بوده و مجددنویسی های غیر ضروری را حذف می کند.

4.اطلاعات مراقبت بهداشتی:

اینترنت مخزن وسیعی از اطلاعاتی است که می تواند به سرعت در اختیار هر کسی قرار گیرد. مشکل اطمینان این داده هاست که آیا این اطلاعات صحیح است و توسط یک شاهد خوب حمایت می شوند یا خیر. بنا بر این لازم است تا از منابع دارای مجوز مثل سایت های دانشگاه های علوم پزشکی استفاده کنیم.

اینترنت دسترسی عمومی برای اطلاعات مراقبت بهداشتی عمومی را فراهم می کند. این امر می تواند پیشنهاداتی را درباره ی چگونگی توسعه ی بهداشت خوب (تغذیه، چرخه ی زندگی، محافظت از اشعه ی خورشید و ...)، اطلاعات در مورد بیماری های خاص(ملنا، اگزما و ...)  یا ابلاغیه های طراحی شده برای پیشگیری از بیماری ها و کمک به افرادی که می خواهند از خودشان مراقبت کنند، ارائه کند.اینترنت همچنین یادگیری از راه دور و دسترسی از راه دور به اطلاعات را تسهیل می کند.

هدف تله  مدیسن ارائه ی خدمات بهداشتی است که برای بهتر شدن جامعه و بهبود وضعیت بهداشت عمومی توسعه خواهند یافت. به عنوان یک خدمت، تله مدیسن تنها مراقبت بیماران را ارائه نمی کند بلکه همچنین فرایند های مدیریتی و انتقال و مدیریت داده های مراقبت بهداشتی را تسهیل می کند. کاربران تله مدیسن ممکن است متخصصان مراقبت بهداشتی، بیماران و یا اعضای عمومی جامعه باشتد.

اهداف اولیه تله مدیسن:

1.    ترویج دسترسی برابر به مراقبت بهداشتی تخصصی

2.    بهبود همکاری بین سطوح مختلف سیستم مراقبت بهداشتی

3.    کاهش هزینه های مستقیم و غیر مستقیم مراقبت بهداشتی

4.    توسعه ی مهارت های پزشکان و دیگر متخصصان بهداشتی با آموزش مبتنی بر مشاوره از راه دور و ویدئو کنفرانس ها.

5.    ارائه ی مراقبت بالینی به مناطق دور با همان کیفیتی که در استفاده از فناوری سنتی ارئه می شود.

6.    کاهش لیست های انتظار متخصصان خاص بوسیله ی ارائه ی مشاوره از راه دور از موسسات مراقبت بهداشتی محلی.

7.    بهبود و تسریع مشاوره بین واحدهای مراقبت تخصصی مختلف.

8.    افرایش استفاده از خدمات مراقبت بهداشتی سطوح اولیه و ثانویه در خانه و دسترسی به اطلاعات مراقبت بهداشتی در خانه.

چندین کشور روشی برای کاربرد این فناوری های جدید ایجاد کرده اند و برنامه های تله مدیسن را از چندین سال پیش اجرا کرده اند.این کشورها به دلایل مختلفی گیرنده ی اولیه ی بوده اند که عبارتند از:

1.    سختی دسترسی به مراقبت تخصصی به دلیل دوری زیاد: آمریکا، اسکاندیناوی، استرالیا و جزایر آرام جنوبی

2.    دسترسی ناکافی به متخصصان: ژاپن و انگلستان

3.    وجود برنامه های خاص برای استراتژی های توسعه ای برنامه ریزی شده: آمریکا، روسیه، انگلستان، آلمان و فرانسه

کاربردهای زیاد تله مدیسن می تواند مزایای زیادی برای موسسات پزشکی، متخصصان و بیماران ایجاد کند. (جدول 3). ملاحظات اخلاقی خاصی در کمک به استفاده از تله مدیسن هنگامیکه دسترسی برابر و همگانی به مراقبت بهداشتی با ارائه ی مراقبت بهداشتی به بیماران در مناطق منزوی ارائه می شود، مورد بحث قرار می گیرد.78. با یکپارچه سازی سطوح مختلف مراقبت، تله مدیسن همچنین فهم جامع تر بیمار، حذف دوباره کاری و کمک به توسعه ی مدل مراقبت بهداشتی بیمار محور (patient-centered) جدید، ایجاد می کند.60

یکپارچه سازی بسته (closer integration) کارایی را افزایش می دهد زیرا استفاده از منابع مراقبت بهداشتی را بهینه می کند، مدیریت تقاضا را منطقی تر انجام می دهد، مسافرت و مدت اقامت در بیمارستان را به حداقل می رساند و دوباره کاری در اعمال بالینی، معاینات و تست های آزمایشگاهی را کاهش می دهد.79

چون این فتاوری دسترسی به اطلاعات مراقبتی را در کلیه ی سطوح مراقبت بهبود می بخشد، مزایایش در آموزش و تعلیم کاملا مشخص است.

جدول 3: سودمندی های فرضی تله مدیسن در ارائه ی مراقبت بهداشتی. گزارش از سازمان بهداشت اسپانیا

انواع تله درماتولوژی؟

هم تحقیقات و هم درمان های بالینی در حال اجرای سیستم های ویدئو کنفرانس هم زمان و سیستم های ذخیره و ارسال – که عکس گرفته می شود و برای ارسال های بعدی ذحیره می شود- می باشند.

تله درماتولوژی همرمان یا همگام (SYNCHORONOUS OR REAL-TIME TELEDERMATOLOGY) :

در حالت هم زمان باید حداقل دو بخش به طور همزمان با هم در ارتباط باشند تا تعاملات هم زمان بین آنها انجام شود که این حالت هم سیستم های ویدئوکنفرانس و هم دستورات و مکالمات تلفنی را شامل می شود.

تله درماتولوژی غیر همزمان یا ذخیره و ارسال (asynchronous or store-and-forward teledermatology)

در سیستم های ذخیره و ارسال، اطلاعات ثبت ذخیره می شوند و بعداً به درماتولوژیست ها ارسال می گردند. در این حالت هیچ گونه تعاملی به صورت هم زمان بین درماتولوژیست و بیمار وجود ندارد. این بدان معنیست که اطلاعات ارسال شده وابسته به مداخله ی شخص سومی است. ( پزشک ارائه دهنده ی مراقبت سطح اول، پرستار و ...). ممکن است از سیستم های مبتنی بر ایمیل یا مبتنی بر وب، زمانیکه این فناوری ها به متخصصین بالینی این اجازه را بدهد تا تاریخچه ی بیماری را به همراه فایل های ضروری کامل شده و تصاویر دیجیتالی صدمات بیمار، پیوست و ارسال کنند، استفاده شود.

سیستم های مرکب (hybrid systems):

سیستم های مرکب، سیستم های ذخیره و ارسال هستند که می توانند به طور همزمان نیز اجرا شوند. تعاملات همزمان می توانند به دو روش ارتباط صوتی یا ویدئوکنفرانس از طریق دوربین، اجرا شوند. پروژه ی سوئیس دانمارک از سیستم مرکب برای ذخیره و ارسال تصاویر پوست شناسی و بافت شناسی بالینی جهت دسترسی پزشکان در شبکه های درماتولوژی برای بحث های موردی از طریق سیستم های ویدئوکنفرانس چندجانبه، استفاده می کنند.

هر سیستم مزایا و معایبی دارند که در جداول 5 تا 7 مشخص شده است.

جدول 6:استدلال های هم سو و درمقابل سیستم های ذخیره و ارسال با غیرهمزمان

با این وجود بیشتر درماتولوژیست ها سیستم های ذخیره و ارسال را ترجیح می دهند زیرا این سیستم جهت هماهنگی ساده تر است و در زمان و منابع اقتصادی صرفه جویی می کند.

مزیت اصلی ویدئوکنفرانس این است که این سیستم به مشاوره های رو در روی سنتی شبیه تر است و به درماتولوژیست، پرشک اولیه و بیمار اجازه ی تعامل می دهد. این نوع از تعاملات معمولا مشاوره را در تشخیص ها و مدیریت بیمار، قابل اعتمادتر می کند. معایب سیستم های هم زمان هزینه ی بالاتر، نیاز به پهنای باند بزرگتر و از همه مهمتر نیاز به گردآوردن تمام شرکت کنندگان در یک زمان، می باشد.

مشاوره های غیرهمزمان کم هزینه تر، نیاز به پهنای باند کمتر و تجهیزات فنی با دسترسی راحت تر می باشد. به علاوه نیاز به هماهنگی و حضور همزمان بیمار و پزشکان نمی باشد و همچنین باعث صرفه جویی در زمان می شود. زمان اغلب یک وجه مهم به ویژه  برای بیماران، پزشکان و مدیران مراقبت بهداشتی می باشد.

جدول 7: استدلال های هم سو و در مقابل سیستم همزمان یا ویدئوکنفرانس های تعاملی

جنبه های سازمانی و قانونی تله درماتولوژی:

سازماندهی سیستمهای تله درماتولوژی همانند سیستم های هماهنگ کننده ی سطوح ارائه ی مراقلت های بهداشتی، دارای پیچیدگی هایی می باشد. تمام متخصصان درگیر باید آموزش های تخصصی ببینند و بدیهی است که باید نقشش ان را در سیستم ها بپذیرند.برای اجرای تله درماتولوژی یک سرمایه گذاری مناسب لازم است و باید و زمان لازم برای اجرای فعالیت هایش باید به آن اختصاص داده شود.

دسترسی ایمن یک جنبه ی مهم دیگر است که باید بررسی شود. رمز نگاری در انتقال داده های الکترونیکی ایمن، باید در 3 منظر انجام شود که در یک مرکز که مرکز ایمنی (security onion) نامیده می شود، واقع اند و عبارتند از: محرمانگی (confidentiality) ، هویت-اعتبار (identification-authenticity) و یکپارچگی (integrity) داده ها. مطابق با قانون فعلی، نقاط حساس زیر را درگیر می کند: استفاده از پروتکل مطمئن (https) ، تعیین کاربر و رمز ورود، دسترسی قابل جستجو و استفاده از اینترانت به جای شبکه های باز. در همه ی موارد، قوانین اروپا و آمریکا اجازه می دهد تا داده های پزشکی بین همکاران در زمانی که هدف مراقبت از بیمار است، به اشتراک گذاشته شود. زمانی که اطلاعات برای تعلیم و آموزش استفاده می شوند باید از بیماری که از اطلاعاتش استفاده می شود رضایتنامه گرفته شود.

مسئله ی چگونگی انجام صورتحساب خدمات تله درماتولوژی، یک مشکل مشترک بین ارائه کنندگان مراقبت های عمومی و محرمانه است. در مورد طبابت های محرمانه، برنامه های حق الزحمه (fee scheduals) است و از سال 2000 در ایالات متحده اجرا می شود. بیمه ی مدیکیر مشاوره از راه دور از طریق سیستم های ویدئوکنفرانس را در تمام مناطق روستایی کشور و مشاورات غیرهمزمان با هاوائی و آلاسکا پوشش می دهند. در طبابت های عمومی، این وظیفه ی مدیران است تا کمیت این فعالیت ها را مشخص کنند و زمان انجام کار برای مراقبت های اولیه و درماتولوژیست ها را تخصیص دهند. نقص در انجام این عمل بارکاری اضافی را ایجاد می کند و باعث نقص در سیستم تله مدیسن می شود.